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診療項(xiàng)目iagnosis and Treatment Project

青少年近視防控

Prevention and control of adolescent myopia

       中國戴鏡人數(shù)已經(jīng)超過3億，兒童青少年近視患病率和人數(shù)位居世界第一位，意味著我們每一個(gè)家庭至少有1到2個(gè)近視患者，但是常常有家長說“工作太忙了，小孩子什么時(shí)候近視了都不知道”，還有的家長明明知道孩子近視了，但是認(rèn)為“近視又不是病，長大了做激光就好了”，或者說“孩子太小了，不想這么小就戴眼鏡，戴了就摘不下來了，而且會(huì)越戴越深，眼睛還會(huì)往前凸”……這些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，讓我們忽視了近視正一步步侵害著我們孩子的視力。


       每年高考填自愿，有60-70%因近視而受限制，很多專業(yè)如航海、航空、精密儀器制造是嚴(yán)格要求視力的；很多家長認(rèn)為我的孩子好像最近學(xué)習(xí)成績下降了，殊不知可能就是因?yàn)楹诎蹇床磺宄?，或者是近視引起的疲勞、眼痛、眼花等并發(fā)癥；    關(guān)鍵是如果孩子小學(xué)就近視了，極有可能高中大學(xué)時(shí)就是高度近視患者，如果是高度近視就比較麻煩了，因?yàn)楦叨冉曈泻芏嗖l(fā)癥，比如玻璃體液化、視網(wǎng)膜穿孔、視網(wǎng)膜脫離，甚至致盲——高度近視是我國第六大致盲疾病。


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       2018年夏，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平作出重要指示指出，我國學(xué)生近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響孩子們的身心健康，這是一個(gè)關(guān)系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發(fā)展。

       為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于學(xué)生近視問題的重要指示精神，切實(shí)加強(qiáng)新時(shí)代兒童青少年近視防控工作，經(jīng)國務(wù)院同意，2018年8月30日，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家體育總局、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國家新聞出版署、國家廣播電視總局等八部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)。

      《實(shí)施方案》提出，到2023年，力爭實(shí)現(xiàn)全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎(chǔ)上每年降低0.5個(gè)百分點(diǎn)以上，近視高發(fā)省份每年降低1個(gè)百分點(diǎn)以上。到2030年，實(shí)現(xiàn)兒童青少年新發(fā)近視率明顯下降、視力健康整體水平顯著提升，6歲兒童近視率控制在3%左右，小學(xué)生近視率下降到38%以下，初中生近視率下降到60%以下，高中階段學(xué)生近視率下降到70%以下。


      五大干預(yù)：環(huán)境行為、營養(yǎng)、物理、光學(xué)、藥物干預(yù)


      （一）環(huán)境行為干預(yù)

       1、近距離工作

       近距離工作被公認(rèn)為是影響近視發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離工作的總量外，近距離工作持續(xù)時(shí)間（＞45分鐘）、閱讀距離近（＜33厘米）等也是近視的重要危險(xiǎn)因素。

       2、戶外活動(dòng)

       戶外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種保護(hù)因素。因此，提倡在學(xué)齡前如幼兒園時(shí)期就開始增加戶外活動(dòng)時(shí)間，有條件的地方鼓勵(lì)每天增加戶外活動(dòng)1小時(shí)。

      3、讀寫習(xí)慣

      不良讀寫習(xí)慣是近視的危險(xiǎn)因素。寫字時(shí)歪頭、握筆時(shí)指尖距筆尖近（＜2厘米）的青少年近視患病率較高。應(yīng)培養(yǎng)良好的讀寫習(xí)慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米）、胸部離桌子一拳（6～7厘米），書本離眼一尺（33厘米），保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時(shí)閱讀。

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     4、采光照明

       讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值不應(yīng)低于300勒克斯（lux），并結(jié)合工作類別和閱讀字體大小進(jìn)行調(diào)整，以避免眩光和視疲勞等。

     5、眼保健操

       眼保健操可讓眼睛放松。臨床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可減少調(diào)節(jié)遲滯，改善主觀視疲勞感受，從而有助于控制近視。

  （二）營養(yǎng)干預(yù)

     1、不挑食、不偏食，少吃甜食。

     2、避免刺激性強(qiáng)的食物，如大蒜、蔥、辣椒、胡椒等。

     3、避免含酒精的飲料和菜，如醉雞、熗蝦、溫蟹等。

     4、烹調(diào)清淡，不宜過咸過油，不宜過多香料、味精等調(diào)味品。

     5、建議食用蝦、蟹、貝類等食物，補(bǔ)充蝦青素，提高眼睛的抗氧化能力。

     6、建議食用動(dòng)物筋腱和肉皮等食物，補(bǔ)充膠原蛋白，提高角鞏膜韌性。

     7、建議食用胡蘿卜、菠菜、南瓜、紅薯、花椰菜、芒果、洋蔥、紅莧菜、蘆筍、油菜、玉米、橙子、芥藍(lán)等食物，補(bǔ)充β胡蘿卜素、葉黃素和玉米黃素，增加角膜透明度，改善眼底循環(huán)，緩解視疲勞。

     8.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥及食用各種營養(yǎng)品。

   （三）物理干預(yù)

      臨床研究認(rèn)為，人眼的調(diào)節(jié)滯后與近視存在一定聯(lián)系，近視患者往往具有更大的調(diào)節(jié)滯后。

     1、雙眼視功能檢查

      對(duì)于有斜視或屈光參差的近視患者，應(yīng)對(duì)其雙眼單視功能進(jìn)行檢查和評(píng)估?？刹捎肳orth四點(diǎn)燈評(píng)估知覺融合功能，采用立體視覺檢查圖測(cè)定立體視銳度。

     2、調(diào)節(jié)與聚散功能檢查

       在屈光不正矯正后和排除眼部疾患的情況下，仍存在視疲勞、視力模糊、近距離工作相關(guān)眼酸、眼痛、復(fù)視等癥狀時(shí)，應(yīng)對(duì)其調(diào)節(jié)與聚散功能進(jìn)行檢查。主要檢查方法包括調(diào)節(jié)幅度（移近法/移遠(yuǎn)法、負(fù)鏡片法）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（對(duì)于近距離視標(biāo)的調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激量時(shí)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，反之為調(diào)節(jié)超前）、相對(duì)調(diào)節(jié)（負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、正相對(duì)調(diào)節(jié)）、調(diào)節(jié)靈活度（反轉(zhuǎn)拍法）、集合幅度（集合近點(diǎn)法）、正負(fù)融像性聚散、AC/A比率（以每單位調(diào)節(jié)引起的調(diào)節(jié)性集合（以棱鏡度來表示）與每單位調(diào)節(jié)（以屈光度D來表示）的比率來表示，可分為梯度性AC/A、計(jì)算性AC/A）。

       3、視覺訓(xùn)練

       視覺常用的四種方法： Brock線、Hart表、集合卡、反轉(zhuǎn)拍。

     （1）生理性復(fù)視線（Brock線）

       Brock線能誘發(fā)抑制，形成明顯的生理性復(fù)視，改善調(diào)節(jié)和集合功能，以便持久地近距離工作。適用于有抑制傾向的向外偏斜者，包括外隱斜、間歇性外斜視、集合功能不足等類型的患者。

     （2）反轉(zhuǎn)拍

       反轉(zhuǎn)拍通過正鏡可減少調(diào)節(jié)刺激，負(fù)鏡可增加調(diào)節(jié)刺激，集合刺激不變，因而調(diào)節(jié)性集合的改變必然伴隨著一個(gè)等同幅度但方向相反的融像性聚散改變，所以雙眼鏡片擺動(dòng)訓(xùn)練的目的不僅改變了調(diào)節(jié)靈活度，同時(shí)也改進(jìn)融像性聚散。適用于調(diào)節(jié)靈活度下降者和聚散功能異常者。

     （3）遠(yuǎn)近文字/數(shù)字卡法（Hart表法）

       從注視遠(yuǎn)處物體迅速變化為注視近處物體，或從注視近處改為注視遠(yuǎn)方時(shí)，調(diào)節(jié)從放松變?yōu)榫o張，或從緊張變?yōu)榉潘?。該?xùn)練技術(shù)的目的是調(diào)高快速而精確的調(diào)節(jié)變化速度。適用于調(diào)節(jié)靈活度下降者或者不足者。

     （4）集合卡（3點(diǎn)卡）

       通過將卡片上不同顏色的兩個(gè)點(diǎn)的融像，達(dá)到改善聚散能力和聚散范圍的未用。適用于聚散功能不足者。

    （四）光學(xué)干預(yù)

       1、框架眼鏡

       框架眼鏡是最簡單安全的矯正器具，應(yīng)做到每年至少一次復(fù)查，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)。對(duì)于兒童近視患者，應(yīng)至少每半年進(jìn)行一次復(fù)查。目前比較公認(rèn)的是，過矯會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應(yīng)當(dāng)避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡類型，對(duì)于調(diào)節(jié)存在問題的患者還有雙焦鏡、三焦鏡和漸進(jìn)鏡等。雙焦鏡上半部分焦點(diǎn)距離為遠(yuǎn)距離物體，下半部分焦點(diǎn)距離為閱讀距離。漸進(jìn)鏡可增加視物遠(yuǎn)近范圍，早期老視且不要求視近時(shí)視野大的人群適用。視近有明顯外隱斜或外斜的青少年配戴漸進(jìn)鏡片可能會(huì)加重癥狀，影響雙眼視功能。

       2、角膜接觸鏡

    （1）軟性接觸鏡

      可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育。無自理能力的兒童或老年人若有需求必須在醫(yī)師和監(jiān)護(hù)人的密切監(jiān)督下使用。眼部有任何活動(dòng)期急性炎癥、全身有影響配戴的病變、過分神經(jīng)質(zhì)、個(gè)人衛(wèi)生不良、依從性差而不能定期復(fù)查、對(duì)護(hù)理液過敏或生活工作環(huán)境衛(wèi)生差者，應(yīng)禁用或慎用。

   （2）硬性接觸鏡（RGP）

       適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者。年齡過小或過大者，因存在對(duì)問題察覺敏感性或操作依從性問題，應(yīng)增加對(duì)安全性的監(jiān)控。近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。眼表活動(dòng)性疾患或影響接觸鏡配戴的全身性疾病等應(yīng)禁用。長期處于多風(fēng)沙、高污染環(huán)境中者、經(jīng)常從事劇烈運(yùn)動(dòng)者等應(yīng)慎用。

   （3）角膜塑形鏡（OK鏡）

      角膜塑形鏡（OK鏡）是一種逆幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時(shí)性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度進(jìn)展約0.19毫米/年。在一般接觸鏡適應(yīng)癥與非適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護(hù)配合治療。對(duì)于較高屈光度數(shù)等疑難病例的驗(yàn)配，需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師酌情考慮驗(yàn)配。

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    （五）藥物干預(yù)

       睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查：睫狀肌麻痹驗(yàn)光即通常所說的散瞳驗(yàn)光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12歲以下，尤其是初次驗(yàn)光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗(yàn)光。

       臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液。

       1、阿托品眼用凝膠

       1%阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于7歲以下的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼用凝膠散瞳。1%阿托品眼用凝膠的使用方法為2～3次/日，連用3日；對(duì)于內(nèi)斜視的患者來說，1～2次/日，連用5日。第二次的復(fù)驗(yàn)時(shí)間為21天～28天內(nèi)。

       2、鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液

       1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼用凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼用凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的使用方法為驗(yàn)光前相隔20分鐘滴2次，1小時(shí)后驗(yàn)光。第二次的復(fù)驗(yàn)時(shí)間為第3天～1周內(nèi)。

       3、復(fù)方托吡卡胺滴眼液

       復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時(shí)間短，作用強(qiáng)度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。復(fù)方托吡卡胺滴眼液的使用方法為驗(yàn)光前相隔10～20分鐘滴3次，30～40分鐘后驗(yàn)光。第二次的復(fù)驗(yàn)時(shí)間為第2天～1周內(nèi)。

       需要注意的是，麻痹睫狀肌后的驗(yàn)光結(jié)果可讓醫(yī)生對(duì)該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后得矯正處方一定是權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗(yàn)光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺要求后確定。

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